A Terapia Intensiva pelo método
PediaSuit e também pelo TheraSuit têm sido cada vez mais prescritas por médicos
neuropediatras e recomendadas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e
outros profissionais que trabalham com reabilitação infantil.
A terapia intensiva PediaSuit consiste
em um tratamento intensivo mediante a utilização de uma vestimenta terapêutica
que promove ajustes biomecânicos na postura corporal dos pacientes, sendo um
recurso empregado no tratamento de sequelas oriundas de paralisia cerebral,
deficiências neurológicas e ortopédicas, Síndrome de Down, dentre outras
patologias.Se você ou seu filho(a) receberam a prescrição médica para realizar
essa terapia, seguem algumas orientações:
1- Inicialmente temos que
informar que a maioria dos planos de saúde têm negado a cobertura das referidas
terapias, alegando que as mesmas não se encontram previstas no rol de terapias
que devem ser fornecidas pelos planos de saúde. É o chamado rol da ANS (Agência
Nacional de Saúde Suplementar).
Contudo, os magistrados têm
entendido que referido rol é exemplificativo e não exaustivo, como você poderá
conferir nos julgados que trouxemos abaixo.
2 - Você deve entrar em contato
com a sua operadora de plano de saúde, preferencialmente por e-mail ou por
outro meio escrito, enviando o pedido médico e solicitando com urgência a
cobertura das terapias. Não se esqueça: faça o pedido por escrito. Caso precise
ligar para o plano de saúde, lembre-se de gravar a ligação, pois a negativa do
plano, caso ocorra, deverá ser comprovada perante o juiz.
3- Procure um advogado(a) da sua
confiança para que o mesmo apresente ação judicial. Caso resida no Distrito
Federal, ficaremos felizes em poder atende-lo.
Seguem algumas decisões judiciais
sobre esse tema:
DECISÃO DO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL (TJDFT):
APELAÇÃO CÍVEL.
DIREITO DO CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS
MORAIS. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS
AUTORIZADOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ROL NÃO
EXAUSTIVO. TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO. PROTOCOLO PEDIASUIT. RECUSA
INJUSTIFICADA. CLÁUSULA CONTRATUAL ABERTA PREVENDO O CUSTEIO DE TRATAMENTO DE
FISIOTERAPIA. DANO MORAL IN RE IPSA. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO.
CRITÉRIO PEDAGÓGICO-PUNITIVO. MAJORAÇÃO. NECESSIDADE. 1 - Consoante
entendimento sumulado pelo c. Superior Tribunal de Justiça,aplica-se o Código
de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (súmula nº 469). 2 - O
protocolo PediaSuit, de eficácia reconhecida pelo Conselho Federal de
Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), consiste em um tratamento
intensivo mediante a utilização de uma vestimenta terapêutica que promove
ajustes biomecânicos na postura corporal dos pacientes, sendo um recurso
empregado no tratamento de sequelas oriundas de paralisia cerebral,
deficiências neurológicas e ortopédicas, Síndrome de Down, dentre outras
patologias. 3 - O rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser
interpretado como exaustivo, posto que a listagem lá apresentada refere-se à
cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde administrados pelas empresas
nacionais, não obstando, por conseguinte, a adoção de outros procedimentos que
venham a ser descobertos pela ciência médica para o tratamento das mazelas
suportadas pelos indivíduos, sob pena de cerceamento dos avanços e descobertas
na área dos prognósticos médicos. 4 - Reputa-se abusiva a negativa do plano de
saúde em autorizar tratamento que seja expressamente indicado por equipe
multidisciplinar que acompanha o paciente, com vistas à melhora de seu estado
de saúde, quando o contrato preveja a cobertura dos procedimentos recomendados.
5 - In casu, constata-se que o contrato firmado entre os litigantes possui
cláusula aberta, referente à cobertura de tratamentos de fisioterapia, motivo
pelo qual deve receber interpretação mais favorável ao consumidor, consoante o
disposto no art. 47, do CDC. 6 - A jurisprudência desta Corte de Justiça
firmou-se no sentido de que as empresas que oferecem planos privados de
assistência à saúde podem estabelecer previamente as patologias que serão
cobertas pelo seguro, mas não podem, todavia, limitar o tipo de tratamento
prescrito, uma vez tal providência compete apenas ao médico que acompanha o paciente,
pois somente a ele é dado estabelecer a terapêutica mais apropriada para
debelar a moléstia. 7 - Na hipótese sob análise, ante a incontestável negativa
injustificada de custeio do tratamento de saúde pleiteado pelo recorrido e
previamente indicado pela equipe de saúde que o acompanha, ressoa indene de
dúvidas a violação de seus direitos da personalidade. Em virtude disso, tendo o
ocorrido extravasado a esfera do mero aborrecimento ou dissabor, a obrigação de
indenizar, imputável à empresa recorrente, resplandece inexorável. 8 - A
jurisprudência pátria tem consagrado a dupla função do quantum devido a título
de danos morais como compensatória e penalizante, devendo-se levar em
consideração, na sua fixação, o grau de culpa do agente, o dano suportado pela
vítima e a condição econômica de ambas as partes. 9 - Diante desse contexto, a
indenização não deve ser estabelecida em quantia ínfima, incapaz de coibir a
reiteração da conduta, e tampouco arbitrada em patamar excessivo, a ponto de
gerar enriquecimento sem causa daquele que suportou as consequências do dano
perpetrado. 10 - Os juros de mora decorrentes de compensação por danos morais
incidem a partir do evento danoso, em atenção ao enunciado 54 da súmula do STJ.
11 - Considerando-se a elevação do proveito econômico obtido pelo apelado em
virtude do provimento do recurso interposto pelo Ministério Público e a
consequente reforma da condenação imposta à apelante, ficam mantidos os
honorários advocatícios sucumbenciais fixados na origem, em atenção ao preceituado
no art. 85, §§ 2º e 11, do NCPC. 12 - Apelação da ré desprovida. Apelação do
MPDFT provida.
(TJ-DF
20150310246418 0024193-79.2015.8.07.0003, Relator: CARMELITA BRASIL, Data de
Julgamento: 26/10/2016, 2ª TURMA CÍVEL, Data de Publicação: Publicado no DJE :
03/11/2016 . Pág.: 255/306)
DECISÃO DO
SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA (STJ):
AGRAVO EM
RECURSO ESPECIAL Nº 1.558.357 - SP (2019/0229821-6) RELATORA : MINISTRA MARIA
ISABEL GALLOTTI. DECISÃO Trata-se de agravo contra decisão que negou
seguimento a recurso especial interposto em face de acórdão assim ementado (fl.
371, e-STJ): PLANO DE SAÚDE - Obrigação de Fazer - Custeamento de fisioterapia
motora extensiva "com a utilização do Método Cuevas Medek Exercises e com
o Método Therasuit, Terapia Ocupacional com o Método Bobath e integração
sensorial, e Fonoaudiologia com o Método Bobath e integração sensorial",
além de hidroterapia, equoterapia e musicoterapia - Procedência - Insurgência
das partes - Contrato de plano de saúde que pode estabelecer quais doenças
estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a
respectiva cura - Procedimentos indicados após tentativas de outros tratamentos
- Inteligência das Súmulas n° 96 e 102, deste Tribunal - Custeio na rede
particular somente em caso de inexistência de clínica credenciada - Honorários
advocatícios - Majoração do valor arbitrado para R$2.000,00 - RECURSOS
PARCIALMENTE PROVIDOS. Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (fls.
424/428 e 452/455, e-STJ). Nas razões do recurso especial, a parte agravante
alega violação aos arts. 10, I, § 4º, da Lei 9.656/98 e 51, IV, do Código de
Defesa do Consumidor. Sustenta que, no caso de existência de "tratamento
convencional, com perspectiva de resposta satisfatória, não pode o paciente, às
custas da seguradora ou operadora de plano de saúde, optar por tratamento experimental"
(fl. 391, e-STJ). Argumenta, também, ser possível a limitação do número de
sessões de terapia ocupacional. Ressalta "a possibilidade e a legalidade
das limitações e restrições existentes nos contratos privados de assistência à
saúde, a fim de que se mantenha o equilíbrio econômico-financeiro destes
contratos" (fl. 397, e-STJ). Defende, subsidiariamente, a possibilidade de
cobrança de coparticipação, se ultrapassado o limite de sessões. Foram
apresentadas contrarrazões às fls. 463/469, e-STJ. O recurso não foi admitido
na origem, nos termos da decisão de fls. 472/473, e-STJ. Assim delimitada a
controvérsia, passo a decidir. A Súmula n° 568 desta Corte dispõe que
"relator, monocraticamente e no Superior Tribunal de Justiça, poderá dar
ou negar provimento ao recurso quando houver entendimento dominante acerca do
tema". O Tribunal de origem reputou abusiva a negativa de cobertura dos
procedimentos pleiteados, pelos seguintes fundamentos (fls. 373/375, e-STJ): O
requerente ajuizou a ação visando o custeio do tratamento de fisioterapia
motora extensiva, pois padece de paralisia cerebral, alegando que a ré se negou
a liberar o tratamento, prescrito pela médica que o assiste. Constou do
Relatório Médico de fls. 57 que: "(...) Declaro para os devidos fins que a
menor, SAMUEL ARAÚJO OLIVEIRA, e evolui com uma dupla hemiparesia espástica com
predomínio crural secundário a prematuridade, nasceu de 28 semanas, e acompanha
neste serviço por ATRASO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR e com as terapias
com os métodos convencionais não tem tido uma evolução correspondentes com o
seu potencial e por isso solicito fisioterapia motora extensiva com a
utilização do Método Cuevas Medek Exercises (3x;semana) e com o Método
Therasuit, Terapia Ocupacional com o Método Bobath e integração sensorial e
Fonoaudiologia com o Método Bobath e integração sensorial." Certo é que
não se justifica a negativa de cobertura dos procedimentos destinados ao
tratamento do autor, de forma a eximir a ré da obrigação de sua cobertura. Primeiro,
porque não há exclusão contratual da doença acometida pelo autor e, segundo,
porque há muito esta Corte se posicionou no sentido de que, existindo expressa
indicação médica para tratamento ou medicamento, não pode o plano de saúde
negá-lo ao consumidor. Neste sentido são as Súmulas a seguir transcritas:
"Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a
enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do
procedimento." "Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da
ANS." É de se ressaltar, ainda, que o rol de coberturas obrigatórias da
ANS, se refere a coberturas mínimas, funcionando apenas como orientador das
prestadoras de serviços de saúde. Por um lado, um catálogo de natureza
administrativa, como o rol de procedimentos da ANS, ou manual do usuário, ou
mesmo o contrato, não tem como contemplar todos os avanços da ciência, muito
menos esgotar todas as moléstias, todos os métodos de tratamentos, exames,
medicamentos ou meios curativos que possam ser usados com base científica.
Assim, limitar a atuação dos profissionais da medicina às indicações de
natureza administrativa da ANS, bem como impedir o acesso de beneficiários de
plano de saúde a tratamentos obtidos com os avanços da medicina e recomendados
por médicos especialistas seria tornar o contrato totalmente inócuo, uma vez
que as pessoas contratam plano de saúde ou seguro-saúde a fim de terem
assistência médica e tratamento e de se verem amparados na proteção de sua
saúde e vida. Por isso não é demais lembrar que o contrato entabulado entre as
partes, tratando-se de direitos fundamentais da pessoa humana, não pode ficar
adstrito às regras normais dos contratos de natureza civil ou comercial. A
saúde e a vida das pessoas são bens jurídicos que não podem ser relegados ao
segundo plano, em virtude de questões econômicas. Portanto, impõe-se a
cobertura de todos os tratamentos necessários ao autor e que foram negados pela
requerida. Ressalto, por oportuno, que a ré alegou que o contrato entabulado
entre as partes não prevê a possibilidade de reembolso, o que não foi impugnado
pelo autor. Assim, o tratamento deverá ser autorizado e realizado na rede
credenciada, devendo ocorrer o custeio em clínica particular apenas se a ré não
disponibilizar clínicas com profissionais aptos para tratamentos com
fisioterapia pelos métodos THERASSUIT e BOBATH, prescritos ao autor portador de
paralisia cerebral. O Tribunal de origem, dessa forma, decidiu em conformidade
com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual é
permitido às operadoras de plano de saúde limitar a cobertura de determinadas
doenças, de custeio não obrigatório, sendo-lhes vedado, contudo, limitar o
procedimento e insumos médico-terapêuticos indicados por profissional
habilitado na busca da cura. Nesse sentido: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE OFENSA AO ART. 1.022 DO
CPC/2015. FALTA DE DEMONSTRAÇÃO. SÚMULA N. 284 DO STF. DOENÇA COBERTA. RECUSA
DE TRATAMENTO. CONDUTA ABUSIVA. DANOS MORAIS. VALOR ARBITRADO NA ORIGEM. SÚMULA
N. 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Considera-se deficiente, a teor da Súmula n.
284 do STF, a fundamentação do recurso especial que alega violação do art.
1.022 do CPC/2015, mas não demonstra, clara e objetivamente, qual o ponto
omisso, contraditório ou obscuro do acórdão recorrido que não teria sido sanado
no julgamento dos embargos de declaração. 2. Consoante a jurisprudência desta
Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de
procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de
doenças previstas pelo contrato. 3. O recurso especial não comporta o exame de
questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos
(Súmula n. 7 do STJ). 4. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu pela
ocorrência de danos morais decorrentes da negativa de cobertura de tratamento
médico. Decidir de modo contrário demandaria o reexame das provas produzidas
nos autos, o que é vedado em recurso especial. 5. Somente em hipóteses
excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos
morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento
do referido óbice, para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido
pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação
em recurso especial. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no
AREsp 1444610/RJ, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado
em 25/6/2019, DJe 1/7/2019) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO
CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO NOBRE.
INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte,
revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais
necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento
cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta. Incidência da
Súmula 83/STJ. 2. A indenização por danos morais fixada em quantum sintonizado
aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade não autoriza sua
modificação em sede de recurso especial, cabível apenas em casos de manifesta
excessividade ou irrisoriedade do valor arbitrado, o que não se evidencia no
presente caso. Incidência da Súmula 7/STJ. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt
no REsp 1775530/MT, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 30/5/2019,
DJe 3/6/2019) Incide, no ponto, o óbice da Súmula 83 do Superior Tribunal de
Justiça. A Corte de origem assinalou, também, que a limitação do número das
sessões seria abusiva, pelos seguintes fundamentos (fl. 454, e-STJ):
Considerando que o autor é portador de paralisia cerebral, certo é que as
terapias indicadas devem ser realizadas de acordo com o número de sessões
indicadas pelo médico responsável, uma vez que necessárias e úteis para a
reabilitação do paciente, não se justificando a limitação do número de sessões,
sob pena de o contrato não alcançar a sua finalidade. O entendimento do
Tribunal de origem encontra-se em consonância com a jurisprudência do Superior
Tribunal de Justiça, segundo a qual "à luz do Código de Defesa do
Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente
afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo
restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e
hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de
fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de
assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no AREsp
1219394/BA, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 7/2/2019, DJe
19/2/2019). Nesse mesmo sentido, cito os seguintes julgados: AGRAVO INTERNO.
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA
OCUPACIONAL. PACIENTE COM SÍNDROME DE DOWN. ABUSIVIDADE. CARACTERIZAÇÃO. DANO
MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR ARBITRADO PELA INSTÂNCIA ORDINÁRIA. REVISÃO.
INVIABILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME FÁTICO. SÚMULA 7/STJ. INDENIZAÇÃO.
REDIMENSIONAMENTO. POSSIBILIDADE. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE
RESPEITADOS. NÃO PROVIMENTO. 1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar
matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 2. Admite a jurisprudência do
Superior Tribunal de Justiça, excepcionalmente, em recurso especial, reexaminar
o valor fixado a título de indenização por danos morais, quando ínfimo ou
exagerado. Hipótese, todavia, em que o valor foi estabelecido na instância
ordinária, atendendo às circunstâncias de fato da causa, de forma condizente
com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 3. Agravo interno a que
se nega provimento. (AgInt no AREsp 1333824/DF, Rel. Ministra MARIA ISABEL
GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 5/2/2019, DJe 12/2/2019) AGRAVO INTERNO NO
RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANOS DE
SAÚDE. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FISIOTERÁPICOS E
HOSPITALARES. CONTRATOS ANTERIORES À LEI 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. CLÁUSULA
ABUSIVA. RECONHECIMENTO. POSSIBILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DECISÃO
MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Não configura ofensa ao art. 535 do CPC/73 o
fato de o col. Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um
dos argumentos suscitados, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte,
suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 2. As regras
estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se ao contratos de plano de saúde
celebrados após sua vigência (art. 35), mas o abuso de cláusula contratual
prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no
Código de Defesa do Consumidor. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor,
devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de
maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou
limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g.
limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre
outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro
de saúde dos contratantes. 4. Se há cobertura de doenças ou sequelas
relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há
possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico
como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da
fisioterapia. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1349647/RJ, Rel.
Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018)
Incide, mais uma vez, o óbice da Súmula 83/STJ. Por fim, observo que a questão
relativa à alegada cláusula de coparticipação não foi debatida na origem,
faltando à matéria o indispensável prequestionamento. Incide, à espécie, o teor
da Súmula 211/STJ que dispõe: "inadmissível recurso especial quanto à
questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi
apreciada pelo tribunal a quo". Em face do exposto, nego provimento ao
agravo. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/15, majoro em 10% (dez por cento) a
quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida,
observados os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º do mesmo artigo. Intimem-se.
Brasília (DF), 25 de novembro de 2019. MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI Relatora
(STJ - AREsp:
1558357 SP 2019/0229821-6, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de
Publicação: DJ 02/12/2019)
Em breve iremos falar com vocês sobre o direito à Equoterapia, Hidroterapia e Terapia Aba.
Aguardem!
Ficou alguma dúvida?
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Até mais!
Fernanda Feitoza Advocacia
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